サルコイドーシス​

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治療のポイント

・自然寛解が多い疾患であり，症状の有無，障害臓器およびその重症度を適切に評価し，可能であれば慎重な管理のもと無治療で経過を観察する．

・心障害は無症状のことも多く，不整脈死を避けるため積極的な評価・治療介入が必要である．

・進行する眼病変，心病変，肺実質病変，神経障害，腎障害，高カルシウム血症，強い全身症状（発熱，体重減少，痛み）には，すみやかに治療介入する．

・副腎皮質ステロイドが有効だが，難治例や再発例にはメトトレキサートをはじめとする免疫抑制薬が用いられる．

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病態

・サルコイドーシスは原因不明の肉芽腫性炎症を主病変とする多臓器障害性疾患である．女性に比較的多く，20～30歳代に発症のピークがあるが，女性には50歳代以降に2つ目のピークが存在する．

・両側肺門リンパ節腫大，肺浸潤，眼病変，皮膚病変が多く認められるが，心臓，神経，肝臓，腎臓，筋肉，骨など，さまざまな臓器が侵されうる．

・病因は不明であるが，プロピオニバクテリア（アクネ菌），結核菌などに対するTh1型免疫応答の異常が推測されている．

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専門医へのコンサルト

・サルコイドーシスは，呼吸器内科医，膠原病内科医が主科として診療することが多いが，さまざまな臓器病変を生じうるため，各臓器の専門医が協力して診療することが重要である．特に心病変は無症状で進行することもあるので，定期的な循環器内科医の評価が必要である．

・眼病変と皮膚病変は局所治療が可能な場合があり，専門医へのコンサルトが必要である．

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＜診断基準＞
組織診断群と臨床診断群を指定難病の対象とする。
 
Ａ．臨床症状
呼吸器、眼、皮膚、心臓、神経を主とする全身のいずれかの臓器の臨床症状あるいは臓器非特異的全身症状
l臓器非特異的全身症状：慢性疲労、慢性疼痛、息切れ、発熱、寝汗、体重減少
l呼吸器：胸部異常陰影、 咳、痰、息切れ
l眼：霧視、飛蚊症、視力低下
l神経：脳神経麻痺、頭痛、意識障害、運動麻痺、失調、感覚障害、排尿障害、尿崩症
l心臓：不整脈、心電図異常、動悸、息切れ、意識消失、突然死
l皮膚：皮疹（結節型、局面型、皮下型、びまん浸潤型、苔癬様型、結節性紅斑様型、魚鱗癬型、瘢痕浸潤、結節性紅斑）
l胸郭外リンパ節：リンパ節腫大
l筋肉：筋力低下、筋痛、筋肉腫瘤
l骨：骨痛、骨折
l上気道：鼻閉、扁桃腫大、咽頭腫瘤、嗄声、上気道狭窄、副鼻腔炎
l外分泌腺：涙腺腫大、唾液腺腫大、ドライアイ、口腔内乾燥
l関節：関節痛、関節変形、関節腫大
l代謝：高カルシウム血症、尿路結石
l腎臓：腎機能障害、腎臓腫瘤
l消化管：食欲不振、腹部膨満、消化管ポリープ
l肝臓：肝機能障害、肝腫大
l脾臓：脾機能亢進症状（血球減少症）、脾腫
l膵臓：膵腫瘤
l胆道病変：胆道内腫瘤
l骨髄：血球減少症
l乳房：腫瘤形成
l甲状腺：甲状腺機能亢進、甲状腺機能低下、甲状腺腫
l生殖器：不妊症、生殖器腫瘤
 
Ｂ．特徴的検査所見
１．両側肺門縦隔リンパ節腫脹（Bilateral hilar-mediastinal lymphadenopathy：BHL）　
２．血清アンジオテンシン変換酵素（ACE）活性高値または血清リゾチーム値高値
３．血清可溶性インターロイキン-２受容体（sIL-2R）高値
４．67Ga シンチグラフィ又は18F-FDG/PETにおける著明な集積所見
５．気管支肺胞洗浄液のリンパ球比率上昇又はCD4/CD8 比の上昇
付記１．両側肺門縦隔リンパ節腫脹とは両側肺門リンパ節腫脹又は多発縦隔リンパ節腫脹である。
付記２．リンパ球比率は非喫煙者20％、喫煙者10％、CD4/CD8は3.5を判断の目安とする。
 
Ｃ．臓器病変を強く示唆する臨床所見
１．呼吸器病変を強く示唆する臨床所見
画像所見にて、①又は②を満たす場合
①両側肺門縦隔リンパ節腫脹（BHL）
②リンパ路である広義間質（気管支血管束周囲、小葉間隔壁、胸膜直下、小葉中心部）に沿った多発粒状影又は肥厚像
２．眼病変を強く示唆する臨床所見
眼所見にて、下記６項目中２項目以上を満たす場合
①肉芽腫性前部ぶどう膜炎（豚脂様角膜後面沈着物、虹彩結節）
②隅角結節またはテント状周辺虹彩前癒着
③塊状硝子体混濁（雪玉状、数珠状）
④網膜血管周囲炎（主に静脈）及び血管周囲結節
⑤多発するろう様網脈絡膜滲出斑又は光凝固斑様の網脈絡膜萎縮病巣
⑥視神経乳頭肉芽腫又は脈絡膜肉芽腫
３．心臓病変を強く示唆する臨床所見
各種検査所見にて、①又は②を満たす場合（表１参照）
①主徴候５項目中２項目が陽性の場合
②主徴候５項目中１項目が陽性で、副徴候３項目中２項目以上が陽性の場合
 

表１．心臓病変の主徴候と副徴候

（１）主徴候
a）高度房室ブロック（完全房室ブロックを含む。）又は致死的心室性不整脈（持続性心室頻拍、心室細動など）
b）心室中隔基部の菲薄化又は心室壁の形態異常（心室瘤、心室中隔基部以外の菲薄化、心室壁の局所的肥厚）
c）左室収縮不全（左室駆出率50％未満）又は局所的心室壁運動異常
d）67Ga シンチグラフィ又は18Ｆ-FDG/PETでの心臓への異常集積
e）ガドリニウム造影MRIにおける心筋の遅延造影所見
（２）副徴候
a）心電図で心室性不整脈（非持続性心室頻拍、多源性あるいは頻発する心室期外収縮）、脚ブロック、軸偏位、異常Q波のいずれかの所見
b）心筋血流シンチグラフィ（SPECT）における局所欠損
c）心内膜心筋生検：単核細胞浸潤及び中等度以上の心筋間質の線維化

付記．18F-FDG/PETは、非特異的に心筋に集積することがあるので、長時間絶食や食事内容等の撮像条件の遵守が必要である。
 
Ｄ．鑑別診断
以下の疾患を鑑別する。
①原因既知あるいは別の病態の全身性疾患：悪性リンパ腫、他のリンパ増殖性疾患、がん、ベーチェット病、アミロイドーシス、多発血管炎性肉芽腫症（GPA）／ウェゲナー肉芽腫症、IgG4関連疾患、ブラウ症候群、結核、肉芽腫を伴う感染症（非結核性抗酸菌感染症、真菌症）
②異物、がんなどによるサルコイド反応
③他の肉芽腫性肺疾患：ベリリウム肺、じん肺、過敏性肺炎
④巨細胞性心筋炎
⑤原因既知のブドウ膜炎：ヘルペス性ぶどう膜炎、HTLV-1関連ぶどう膜炎、ポスナー・シュロスマン症候群
⑥他の皮膚肉芽腫：環状肉芽腫、環状弾性線維融解性巨細胞肉芽腫、リポイド類壊死、メルカーソン・ローゼンタール症候群、顔面播種状粟粒性狼瘡、酒さ
⑦他の肝肉芽腫：原発性胆汁性胆管炎
 
Ｅ．病理学的所見
いずれかの臓器の組織生検にて、乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が認められる。
 
＜診断のカテゴリー＞
組織診断群：Ａ、Ｂ、Ｃのいずれかで１項目以上を満たし、Ｄが除外され、Ｅの所見が陽性のもの
臨床診断群：Ａの１項目以上があり、Ｂの５項目中２項目以上であり、Ｃの呼吸器、眼、心臓病変３項目中２項目を満たし、Ｄが除外され、Ｅの所見が陰性のもの
 
 
 
 
 
 
＜重症度分類＞
重症度IIIとIVを公費助成の対象とする。
次の３項目によるスコアで判定する。
 
１．臓器病変数　　
１又は２臓器病変                   １
３臓器病変以上                      ２
（ただし、心臓病変があれば、２とする）
 
２．治療の必要性（全身ステロイド薬、免疫抑制薬）
治療なし                            ０
必要性はあるが治療なし              １
治療予定又は治療あり　              ２
 
３．サルコイドーシスに関連した各種臓器の身体障害の認定の程度
身体障害なし                        ０
身体障害３級又は４級   　            １
身体障害１級又は２級　　　　　　　       ２
 
合計スコアによる判定
合計スコア　１　　　　　　　　　　　　重症度　I
合計スコア　２　　　　　　　　　　　　重症度　II
合計スコア　３又は４　　　　　　　　重症度　III
合計スコア　５又は６　　　　　　　　重症度　IV
 
※診断基準及び重症度分類の適応における留意事項
１．病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、診断基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない（ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限る。）。
２．治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近６か月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。
３．なお、症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続することが必要なものについては、医療費助成の対象とする。

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